Ngày 28-9-2024, tại Thông báo 4303/TB-TTKQH15 của Tổng thư ký Quốc hội thông báo ý kiến kết luận của Ủy ban Thường vụ (UBTV) Quốc hội về dự án Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT có đề nghị Chính phủ nghiên cứu cơ chế cho phép người dân được đến bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh (KCB) nào mà không cần phải làm thủ tục chuyển tuyến.

Theo Bộ Y tế, đây là nội dung mới, nằm ngoài các chính sách thành phần trong mở rộng quyền lợi và phạm vi hưởng.

Bộ Y tế đã khẩn trương phối hợp với các bộ, ngành nghiên cứu, phân tích ý kiến của UBTV Quốc hội và dự thảo 2 phương án về “cơ chế cho phép người dân được đến bất kỳ cơ sở KCB nào mà không cần phải làm thủ tục chuyển tuyến”.

Phương án 1: Bổ sung thêm nội dung mang tính cải cách

Ở phương án này, Bộ Y tế đề xuất giữ nguyên quy định thanh toán 40% chi phí KCB nội trú, không thanh toán chi phí KCB ngoại trú với tuyến tỉnh, nhằm duy trì sự phát triển của hệ thống cơ sở KCB, tránh đầu tư dàn trải gây lãng phí nguồn lực.

Cùng với đó, bổ sung một số nội dung mang tính cải cách, bảo đảm người dân đi KCB BHYT được thuận tiện mà không cần thủ tục chuyển tuyến (Ví dụ như cho phép người bệnh nặng, bệnh hiểm nghèo được vượt tuyến).

Theo Bộ Y tế, phương án này không thay đổi tỉ lệ thanh toán BHYT so với quy định của Luật hiện hành đối với trường hợp KCB tại cơ sở thuộc cấp KCB cơ bản và cấp KCB chuyên sâu tuyến tỉnh. Vì vậy, phương án này ít tác động lên Quỹ BHYT.

Phương án 2: Thanh toán 100% điều trị nội trú, 50% điều trị ngoại trú

Với phương án 2, Bộ Y tế đề xuất quy định như phương án 1 và bổ sung thêm nội dung: Từ ngày 1-7-2026, người đi KCB BHYT tại các bệnh viện tuyến tỉnh (trừ các bệnh viện chuyên khoa) được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú và 50% chi phí KCB ngoại trú.

Dựa trên báo cáo của BHXH Việt Nam về số lượt KCB BHYT và tổng chi KCB BHYT nội trú và ngoại trú theo tuyến, ước tính số lượt điều trị ngoại trú tuyến tỉnh có hơn 98,2 triệu lượt.

Chi bình quân từ quỹ BHYT cho một lượt ngoại trú điều trị tuyến huyện là 238.232 đồng, tuyến tỉnh là 499.496 đồng.

Như vậy, số chi bình quân một lượt điều trị ngoại trú tuyến tỉnh khoảng gấp đôi tuyến huyện.

Theo phương án này, chính sách bắt đầu thực hiện từ 1-7-2026 (1 năm sau khi Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT có hiệu lực).

Vì vậy, trong năm 2025 và nửa đầu năm 2026, về cơ bản chính sách này không làm thay đổi nhiều quyền lợi người tham gia BHYT, không ảnh hưởng đến quỹ.

Tuy nhiên, từ 1-7-2026, dựa trên số liệu của BHXH Việt Nam cung cấp về số lượt KCB và chi phí KCB theo các tuyến, dự kiến đến nửa sau năm 2026 có sự thay đổi về chính sách hưởng BHYT trái tuyến tỉnh và tác động đến khả năng cân đối quỹ BHYT nếu mức đóng BHYT không tăng.

Bộ Y tế nhận định phương án 2 tạo điều kiện để người tham gia BHYT có thể tới cơ sở KCB tuyến tỉnh để KCB, hưởng 50% chi phí điều trị bệnh ngoại trú. Quy định này giúp tăng khả năng tiếp cận dịch vụ KCB, tăng tỉ lệ hưởng của người tham gia BHYT khi tự đi KCB tại bệnh viện tuyến tỉnh.

Tuy nhiên... còn nhiều vấn đề phải xem xét

Theo Bộ Y tế, phương án 2 có thể dẫn đến nguy cơ mất cân đối trầm trọng hệ thống cơ sở KCB, tăng tình trạng quá tải tại các cơ sở tuyến tỉnh hoặc một số cơ sở tuyến trung ương; tăng khoảng cách chênh lệch về chuyên môn giữa các cấp chuyên môn, kỹ thuật, phá vỡ phân cấp chuyên môn và lệch trọng tâm nhiệm vụ cơ bản của từng cấp, nên không phù hợp với quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh vừa được Quốc hội thông qua.

Phương án này cũng sẽ ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh, bởi làm tăng thời gian chờ đợi để được KCB do người bệnh có xu hướng đi nhiều lên cấp cao hơn; tạo bất bình đẳng giữa người bệnh, nhất là người bệnh nặng, hiểm nghèo.

Đề xuất này cũng làm ảnh hưởng đến chất lượng KCB, tăng lượt khám đối với các bệnh thông thường ở tuyến trên, ảnh hưởng đến việc điều trị bệnh nhân nặng, nguy cơ lạm dụng chỉ định xét nghiệm, khám sức khoẻ, chỉ định thuốc, quá tải công suất sử dụng thiết bị y tế, giường bệnh…

Cơ sở KCB thường xuyên bị động, không thể xây dựng kế hoạch sát nhu cầu thực tiễn do không thể dự báo và ước tính được nhu cầu KCB, từ đó có nguy cơ gây nên tình trạng thiếu thuốc, thiết bị y tế và các điều kiện bảo đảm phục vụ người bệnh.

Đồng thời, làm suy yếu hệ thống y tế cơ sở, giảm điều kiện hành nghề của nhân viên y tế cơ sở, nguy cơ thiếu hụt cán bộ y tế, nhất là cán bộ có chuyên môn, không phát triển được y tế cơ sở theo các chủ trương, chính sách của Đảng và Nhà nước trong thời gian qua, lãng phí nguồn lực đã đầu tư cho y tế cơ sở.

Phương án 2 cũng làm phát sinh các chi phí trong KCB, chi phí đi lại, sinh hoạt của người bệnh.

Luật BHYT hiện hành quy định “thông tuyến” huyện toàn quốc (thanh toán 100% trong phạm vi hưởng cả nội trú và ngoại trú), “thông tuyến” tỉnh với điều trị nội trú (không thanh toán ngoại trú), “thông tuyến trung ương (40% nội trú, không thanh toán ngoại trú).

Tức là đối với các trường hợp trên thì không cần phải làm thủ tục chuyển tuyến.

Theo Bộ Y tế, kinh nghiệm quốc tế cho thấy, hầu hết ở các quốc gia đều thiết lập cơ chế chuyển người bệnh trong hoạt động KCB BHYT. Để giữ ổn định hệ thống y tế và phát triển hài hòa, hợp lý hệ thống y tế, để được lên các cơ sở KCB tuyến trên thì người bệnh phải qua hệ thống KCB ban đầu hoặc hệ thống bác sĩ gia đình để được thăm khám trước.

Do vậy, để ổn định hệ thống y tế, hạn chế các nhược điểm, đặc biệt tránh phá vỡ hệ thống y tế, hạn chế quá tải ở tuyến trung ương, tuyến tỉnh, tránh làm suy giảm hệ thống y tế cơ sở và để thực hiện được các mục tiêu của Nghị quyết 20-NQ/TW, Chỉ thị 25-CT/TW về phát triển y tế cơ sở..., Bộ Y tế kiến nghị lựa chọn phương án 1 .