Đó là ông N.T.K., 55 tuổi, ngụ ở Q.Bình Tân, TP.HCM. Ông K. đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại Bệnh viện Triều An. Thế nhưng chỉ trong hơn hai tháng từ ngày 1-1 đến 8-3-2021, ông đã đi tổng cộng 18 bệnh viện để khám bảo hiểm y tế với tổng số lần đi là 80 lần.

Nhiều lần một ngày khám hai bệnh viện

Điều đáng nói là chỉ trong hơn 2 tháng nay ông đến Bệnh viện Gò Vấp khám 17 lần, Bệnh viện Q.7 11 lần, Bệnh viện Thủ Đức 10 lần... và nhiều bệnh viện khác. Có những ngày bệnh nhân đi đến hai cơ sở khám chữa bệnh.

Sáng khám bệnh tại một cơ sở, chiều ông khám bệnh tại một cơ sở khác. Tổng chi phí bảo hiểm y tế thanh toán cho ông trong hơn hai tháng qua là hơn 60 triệu đồng.

Trước đó trong năm 2019, cũng có người mang cùng tên N.T.K. từng đi khám 149 lần tại nhiều cơ sở y tế trong TP. Tuy nhiên, khi PV Tuổi Trẻ hỏi hai trường hợp này có phải là một người không thì hiện các cơ quan điều tra chưa xác nhận.

Không chỉ bệnh nhân này, hiện Bảo hiểm xã hội TP cho biết đang tiếp tục rà soát trường hợp ông N.V.G., 66 tuổi ở Q.7 đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương. Cũng trong khoảng thời gian hai tháng trên, ông G. đã đi khám hơn 50 lần tại 8 cơ sở y tế trong TP.

Bảo hiểm xã hội TP còn phát hiện một bệnh nhân lạm dụng thẻ bảo hiểm y tế để lĩnh thuốc. Khi phát hiện những dữ liệu cho thấy bệnh nhân này đi khám nhiều lần ở các cơ sở khám chữa bệnh, bảo hiểm xã hội đã yêu cầu các cơ sở y tế nếu gặp bệnh nhân này đi khám thì giữ bệnh nhân cho giám định bảo hiểm y tế và cơ quan công an đến làm việc.

Sau khi tìm hiểu, giám định viên và cơ quan công an thấy trường hợp này là đi lấy trộm thẻ bảo hiểm y tế, CMND của bệnh nhân khác đang nộp chờ khám tại một bệnh viện. Sau đó, người này dán hình của mình vào CMND đã lấy trộm, ép lại và đi khám bảo hiểm y tế.

Bảo hiểm xã hội TP cũng từng phát hiện có những trường hợp lấy trộm hàng loạt thẻ bảo hiểm y tế của những bệnh nhân khác khi đang nộp thẻ bảo hiểm y tế, CMND đợi khám bệnh.

Sau đó dán hình vào những CMND này, cầm theo các thẻ bảo hiểm y tế trộm được đi khám ở nhiều cơ sở y tế khác nhau trong TP. Hiện công an một quận trong TP đang điều tra trường hợp này.

Tại sao bệnh nhân lại qua mặt được nhiều cơ sở khám chữa bệnh?

Theo Bảo hiểm xã hội TP.HCM, Bảo hiểm xã hội Việt Nam có hệ thống giám sát bệnh nhân đi khám chữa bệnh, có những cảnh báo kịp thời trên hệ thống cho bảo hiểm xã hội ở các tỉnh thành. Trong đó có cảnh báo khám chữa bệnh nhiều lần, các cơ sở y tế thu gom bệnh... Trên cơ sở này, bảo hiểm xã hội các tỉnh sẽ trích suất từ cảnh báo và cho các giám định viên rà soát lại.

Khi phát hiện những trường hợp lạm dụng bảo hiểm y tế hoặc không đúng quy định, ngành bảo hiểm xã hội sẽ từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh trùng lắp, đồng thời bảo hiểm xã hội sẽ phối hợp Sở Y tế để chấn chỉnh các bệnh viện và chuyển cơ quan điều tra những trường hợp vi phạm pháp luật.

Khi phát hiện bệnh nhân có dấu hiệu lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế, bảo hiểm xã hội sẽ giám định và tìm nguyên nhân. Nguyên nhân đầu tiên phải kể đến là các cơ sở khám chữa bệnh không kiểm tra lịch sử khám chữa bệnh của bệnh nhân vì theo quy định, các cơ sở y tế phải quẹt mã thẻ bảo hiểm y tế của bệnh nhân để kiểm tra trước đó bệnh nhân đã khám, điều trị ở đâu.

Nguyên nhân thứ hai là do các cơ sở y tế không quản lý hồ sơ của bệnh nhân mãn tính để bệnh nhân có thể cách vài ngày đi khám một lần và được cấp trùng thuốc ngay trong một cơ sở y tế. Một nguyên nhân nữa là cơ sở khám chữa bệnh không đưa ngay dữ liệu chi phí khám chữa bệnh khi bệnh nhân vừa khám, vừa điều trị xong lên hệ thống Thông tin giám định bảo hiểm y tế, làm cho cơ sở tiếp theo không có dữ liệu để tra cứu.

Các chi phí trùng lắp tại cơ sở khám chữa bệnh nào, bảo hiểm xã hội TP sẽ từ chối thanh toán với các cơ sở đó. Với những cơ sở khám chữa bệnh đẩy dữ liệu bệnh nhân chậm, làm cơ sở khám chữa bệnh khác không kiểm tra được dữ liệu, bảo hiểm y tế sẽ xuất toán tại cơ sở đẩy dữ liệu chậm.

Đối với bệnh nhân lạm dụng bảo hiểm y tế, cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ mời đến làm việc, chuyển hồ sơ bệnh nhân qua cơ quan công an để điều tra vụ việc.

Chuyển trường hợp khám bệnh 80 lần trong hơn 2 tháng sang công an điều tra

Sáng 24-3, Bảo hiểm xã hội TP.HCM đã chuyển hồ sơ bệnh nhân đi khám 80 lần trong hơn hai tháng sang cơ quan công an để điều tra làm rõ vụ việc. Ông Phan Văn Mến - giám đốc Bảo hiểm xã hội TP.HCM - cho biết trong các văn bản pháp luật hiện hành về bảo hiểm y tế, không có quy định nào hạn chế số lần khám chữa bệnh của người tham gia.

Trên thực tế, không phải trường hợp nào có số lượt khám chữa bệnh bảo hiểm y tế gia tăng đột biến cũng là trục lợi quỹ bảo hiểm y tế.

Đơn cử với những trường hợp mắc bệnh mãn tính, trên cơ sở bệnh lý của người bệnh, theo chỉ định của bác sĩ, bệnh nhân có thể gia tăng số lượt khám chữa bệnh bảo hiểm y tế nhiều lần trong năm.

Nhưng qua hệ thống Thông tin giám định bảo hiểm y tế đã phát hiện những trường hợp bệnh nhân có số lượt khám chữa bệnh tăng đột biến; những trường hợp này qua kiểm tra, rà soát cho thấy có dấu hiệu trục lợi Quỹ bảo hiểm y tế.