Trên thực tế, rất nhiều bà mẹ phân vân về việc lựa chọn bệnh viện sinh con bởi đóng bảo hiểm y tế một nơi hoặc cơ quan nơi làm việc cấp bảo hiểm y tế một nơi nhưng lại muốn sinh con ở một bệnh viện khác. Những trường hợp này rất phổ biến, đặc biệt là với chị em ở những thành phố lớn như Hà Nội, TP. Hồ Chí Minh – nơi có rất nhiều bệnh viện để họ lựa chọn đón con chào đời.
Vậy liệu việc sinh con trái tuyến như những trường hợp trên có được hưởng Bảo hiểm Y tế hay không?
Về Bảo hiểm y tế
Điều 22, luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định:
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016”.
Theo đó, nếu phụ nữ tham gia BHYT theo đối tượng người lao động và nếu không thuộc đối tượng tham gia BHYT nào khác theo quy định tại điểm a khoản 1 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 thì khi đi khám, chữa bệnh (bao gồm cả khi đi sinh con) thì người lao động sẽ được chi trả 80% chi phí khám, chữa bệnh theo điểm điều khoản 1 Điều 22 Luật này.
Trường hợp người lao động khám chữa bệnh trái tuyến thì vẫn được chi trả BHYT theo mức hưởng với tỷ lệ quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 như trên.
Như vậy, người lao động muốn được hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế thì phải có giấy chuyển tuyến.
Về Bảo hiểm xã hội
Bên cạnh đó, căn cứ theo quy định tại Điều 31 Luật bảo hiểm xã hội năm 2014, khi người lao động sinh con sẽ được hưởng chế độ thai sản khi đáp ứng điều kiện:
– Lao động nữ sinh con
– Đóng BHXH từ đủ 6 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con.
Trường hợp khi mang thai phải nghỉ việc để dưỡng thai theo chỉ định của cơ sở khám chữa bệnh có thẩm quyền thì phải đáp ứng 2 điều kiện: đã đóng BHXH từ đủ 12 tháng trở lên và trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con, phải đóng BHXH từ 3 tháng trở lên.
Khám chữa bệnh BHYT và chế độ thai sản trong BHXH là 2 quyền lợi, chế độ khác nhau và có các điều kiện hưởng riêng biệt. Do đó, việc phụ nữ sinh con tại bệnh viện trái tuyến chỉ ảnh hưởng đến quyền lợi BHYT chứ không ảnh hưởng đến việc hưởng chế độ thai sản.
