Bộ Y tế vừa ban hành Thông tư 01/2025/TT-BYT, có hiệu lực từ ngày 1-1-2025, quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế (BHYT).

Trong đó, có quy định danh mục 62 bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao được lên thẳng cơ sở y tế cấp chuyên sâu, không cần giấy chuyển viện mà vẫn được BHYT thanh toán 100% trong phạm vi quyền lợi mức hưởng.

Tiêu chí lựa chọn bệnh được thông cấp chuyên sâu

Giải thích về tiêu chí lựa chọn các bệnh này, bà Trần Thị Trang, Vụ trưởng Vụ BHYT (Bộ Y tế) cho biết trước hết, đây phải là các bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao.

Tiếp theo, đó phải là những bệnh mà các cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp ban đầu chưa thể chủ động triển khai xử trí, điều trị được một cách đầy đủ, toàn diện trong điều kiện trang thiết bị, nhân lực và kinh nghiệm hiện có.

Đồng thời, việc thông cấp khám chữa bệnh cũng phải đảm bảo cân đối quỹ BHYT và tránh tình trạng quá tải ở các bệnh viện thuộc cấp chuyên môn kỹ thuật cao hơn.

Bà Trang nêu ví dụ: Nếu toàn bộ các bệnh về ung thư, tăng huyết áp, tiểu đường đều được thông lên thẳng cấp chuyên sâu, thì chắc chắn sẽ xảy ra tình trạng quá tải ở bệnh viện tuyến trên. Bởi những bệnh liên quan đến ung thư, tăng huyết áp thì có hàng nghìn mã bệnh.

“Lúc này, sẽ gây ảnh hưởng trực tiếp đến quyền lợi của những người bệnh nặng khác. Nếu không phân luồng theo mức độ, tình trạng bệnh, tính chất chuyên môn, thì cả bệnh cần cấp cứu, bệnh cấp tính, bệnh thông thường đều được đến khám, như vậy việc tiếp nhận, phân bổ người bệnh rất khó khăn, ảnh hưởng trực tiếp đến người bệnh nặng, người cần cấp cứu”, bà Trang giải thích.

Cũng theo Vụ trưởng Vụ BHYT, Bộ Y tế đã rà soát toàn bộ các mã bệnh, “cân đo đong đếm” rất nhiều tiêu chí, dữ liệu dịch vụ kỹ thuật, thanh toán từ cơ quan BHYT để xây dựng danh mục bệnh được thông cấp.

Từ đó, 62 bệnh, nhóm bệnh được lên thẳng cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu để điều trị đều có kèm theo mã bệnh và các điều kiện, tình trạng cụ thể.

“Không phải cứ bệnh ung thư, ghép tạng nào cũng được lên thẳng bệnh viện chuyên sâu để điều trị”, bà Trang nói.

Xây dựng danh mục bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo được thông cấp khám chữa bệnh BHYT là một nội dung khó. Chúng ta sẽ vừa làm vừa rút kinh nghiệm; đồng thời phải đi thận trọng từng bước, vừa đảm bảo yêu cầu chuyên môn, giữ được tính bền vững, ổn định của hệ thống y tế, vừa đảm bảo tuyến dưới cũng có điều kiện tiếp xúc với đa dạng mặt bệnh, phát triển chuyên môn kỹ thuật.

Vụ trưởng Vụ BHYT Trần Thị Trang

Cùng với danh mục 62 bệnh được lên thẳng cấp chuyên sâu để điều trị mà không cần giấy chuyển viện, Thông tư 01 của Bộ Y tế cũng quy định danh mục 105 bệnh được lên thẳng cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản.

Như vậy, tổng cộng có 167 bệnh được thông cấp cơ bản.

Bệnh lý kèm theo bệnh hiểm nghèo sẽ được BHYT thanh toán

Theo Vụ trưởng Vụ BHYT Trần Thị Trang, nếu một người được chẩn đoán xác định mắc một trong 62 bệnh được lên thẳng cấp chuyên sâu để điều trị, chẳng hạn như: bệnh nhiễm mucor ở phổi, mã bệnh B46.0 thì trong quá trình điều trị ngoại trú hoặc nội trú tại bệnh viện cấp chuyên sâu, bệnh nhân sẽ được BHYT thanh toán 100% các chi phí trong phạm vi mức hưởng trong suốt quá trình điều trị mã bệnh này.

Trường hợp trong quá trình thăm khám, thực hiện các xét nghiệm để phục vụ cho việc điều trị bệnh nhiễm mucor ở phổi, các bác sĩ phát hiện bệnh nhân mắc thêm bệnh lý khác kèm theo, thì người bệnh cũng được khám và điều trị luôn bệnh kèm theo này, được quỹ BHYT thanh toán 100% theo phạm vi quyền lợi mức hưởng.

Cùng với đó, trường hợp bệnh nhân mắc bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo cần điều trị lâu dài ở cấp chuyên sâu, nhưng đồng thời trước đó đã mắc bệnh nền mãn tính, được điều trị, theo dõi thường xuyên, định kỳ tại địa phương, thì trong quá trình điều trị bệnh ở cấp chuyên sâu, bệnh nhân cũng được điều trị bệnh nền mãn tính kèm theo (nếu cơ sở khám chữa bệnh đủ điều kiện chuyên môn), và được quỹ BHYT thanh toán 100% theo phạm vi quyền lợi mức hưởng.

“Điều này dựa trên nguyên tắc thuận lợi cho người bệnh, nhằm tránh việc bệnh nhân vừa điều trị bệnh hiếm ở cấp chuyên sâu, vừa phải đi đi về về để điều trị bệnh mãn tính ở cơ sở khám chữa bệnh cấp ban đầu.

Điều này cũng không làm thay đổi tổng chi phí điều trị bệnh của người bệnh đó đối với quỹ BHYT”, bà Trang giải thích thêm.