Theo bà Trần Thị Trang, Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm Y tế (Bộ Y tế), những thay đổi mới sẽ giúp người dân giảm đáng kể gánh nặng tài chính khi đi khám chữa bệnh.

Được thanh toán 50% chi phí khám ngoại trú trái tuyến

Một trong những điểm mới đáng chú ý là người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) khi đi khám chữa bệnh ngoại trú trái tuyến sẽ được Quỹ BHYT thanh toán 50% chi phí theo mức hưởng của từng nhóm đối tượng.

Chính sách này áp dụng đối với các cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản đạt từ 50 điểm trở lên, cơ sở tạm xếp cấp cơ bản hoặc các cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 được xếp là bệnh viện tuyến tỉnh.

Theo bà Trang, quy định mới giúp giảm đáng kể số tiền người bệnh phải tự chi trả khi lựa chọn khám trái tuyến.

Ví dụ, một người thuộc nhóm được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh theo BHYT, khi khám ngoại trú trái tuyến với tổng chi phí 1 triệu đồng tại bệnh viện cấp cơ bản, sẽ được quỹ BHYT thanh toán:

500.000 đồng = 1.000.000 đồng x 100% x 50%.

Như vậy, người bệnh chỉ phải tự thanh toán 500.000 đồng.

Trong khi đó, với người có mức hưởng BHYT là 80%, nếu tổng chi phí khám chữa bệnh là 1 triệu đồng, quỹ BHYT sẽ chi trả:

400.000 đồng = 1.000.000 đồng x 80% x 50%.

Người bệnh chỉ phải thanh toán phần còn lại là 600.000 đồng.

Theo quy định mới, những trường hợp có tổng chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở, tương đương dưới 379.500 đồng, cũng được hưởng lợi nhiều hơn.

Đối với người đi khám chữa bệnh đúng tuyến, quỹ BHYT sẽ thanh toán 100% chi phí tại tất cả cơ sở khám chữa bệnh thuộc các cấp chuyên môn kỹ thuật gồm cấp ban đầu, cấp cơ bản và cấp chuyên sâu.

Trong trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến, mức hưởng sẽ được xác định theo quy định tại Khoản 4 Điều 22 Luật BHYT.

Theo bà Trang, quy định mới giúp giảm đáng kể số tiền người bệnh phải tự chi trả khi lựa chọn khám trái tuyến. Ảnh: BHXH.

Chẳng hạn, một bệnh nhân có tổng chi phí khám chữa bệnh là 370.000 đồng và thuộc nhóm mắc bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao theo quy định của Bộ Y tế sẽ được quỹ BHYT thanh toán toàn bộ:

370.000 đồng x 100% = 370.000 đồng.

Người bệnh không phải chi trả thêm bất kỳ khoản tiền nào.

Theo Bộ Y tế, đây là điểm có lợi hơn so với quy định trước đây bởi người bệnh không phải đồng chi trả theo mức hưởng của từng nhóm đối tượng. Nếu áp dụng cách tính cũ với mức hưởng 80%, người bệnh chỉ được thanh toán 296.000 đồng và vẫn phải tự trả phần còn lại.

Đối với trường hợp điều trị nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu theo quy định tại điểm c Khoản 4 Điều 22 Luật BHYT, quỹ BHYT sẽ thanh toán:

148.000 đồng = 370.000 đồng x 100% x 40%.

Người bệnh phải tự chi trả 222.000 đồng.

Tuy nhiên, Bộ Y tế cho biết cách tính mới vẫn mang lại lợi ích lớn hơn cho người tham gia BHYT vì không phải áp dụng thêm tỷ lệ đồng chi trả theo mức hưởng của từng nhóm đối tượng như trước.

Người dân có thể tự tra cứu quyền lợi BHYT

Để thuận tiện trong việc xác định quyền lợi của mình, người dân có thể tra cứu cấp chuyên môn kỹ thuật và số điểm xếp hạng của các cơ sở khám chữa bệnh trên website của Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Sở Y tế các địa phương hoặc trực tiếp tại các bệnh viện.

Theo quy định, các cơ quan quản lý và cơ sở y tế có trách nhiệm công khai đầy đủ các thông tin này để người dân dễ dàng tiếp cận, lựa chọn nơi khám chữa bệnh phù hợp.

Bên cạnh việc mở rộng mức hưởng khi khám chữa bệnh trái tuyến, từ ngày 1/7, người tham gia BHYT liên tục từ đủ 5 năm trở lên cũng được tăng quyền lợi đáng kể.

Theo đó, Quỹ BHYT sẽ thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh nếu người tham gia đồng thời đáp ứng các điều kiện:

• Khám chữa bệnh đúng tuyến;
• Được chuyển tuyến đúng quy định;
• Hoặc thuộc các trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến nhưng vẫn được hưởng BHYT theo quy định của pháp luật;
• Có tổng số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 6 lần mức lương cơ sở.

Với mức lương cơ sở hiện hành, ngưỡng cùng chi trả này tương đương 15,18 triệu đồng mỗi năm.