Tại báo cáo tổng quan quốc tế về lịch sử, mô hình và chính sách BHYT mới đây, Bộ Y tế khẳng định hệ thống chuyển tuyến giữ vai trò cốt lõi trong thực hiện các chức năng của chăm sóc ban đầu.

Một hệ thống chuyển tuyến tốt giúp tăng cường hiệu quả của hệ thống y tế, tối đa hóa việc sử dụng hợp lý các cơ sở chăm sóc sức khỏe, cải thiện năng lực chuyên môn, khả năng đưa ra quyết định của các bác sĩ tuyến cơ sở, thúc đẩy sự hợp tác giữa tuyến cơ sở và các tuyến trên.

Bộ Y tế giới thiệu chính sách khám chữa bệnh BHYT theo tuyến/cấp tại một số quốc gia với các hệ thống tài chính y tế khác nhau.

Trung Quốc

Bộ Y tế Trung Quốc chia bệnh viện công thành 3 cấp dựa trên nhiệm vụ và chức năng.

Theo đó, các bệnh viện cấp 1 thực hiện chức năng chăm sóc sức khỏe ban đầu, cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, dự phòng và phục hồi chức năng trực tiếp cho cộng đồng.

Các bệnh viện cấp 2 cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh, dự phòng và phục hồi chức năng cho nhiều cộng đồng. Các bệnh viện cấp 3 cung cấp dịch vụ khám bệnh chuyên khoa, đào tạo và nghiên cứu, đồng thời hướng dẫn và hỗ trợ các bệnh viện cấp dưới.

Mô hình này nhằm đảm bảo bệnh nhân được điều trị tại các cấp bệnh viện phù hợp với tình trạng bệnh của họ. Chính phủ khuyến khích bệnh nhân đến bệnh viện để khám chữa bệnh ban đầu trước khi gặp vấn đề về sức khỏe và chuyển tuyến lên các cấp cao hơn khi cần thiết. Bác sĩ có quyền quyết định việc chuyển tuyến của bệnh nhân.

Bệnh nhân muốn được hưởng BHYT phải khám chữa bệnh tại bệnh viện cấp cơ sở. Chi phí khám chữa bệnh ở tuyến trên chỉ được BHYT chi trả khi bệnh nhân được chuyển tuyến theo yêu cầu của bác sĩ.

Trước năm 2015, người dân Trung Quốc được tự do lựa chọn bệnh viện và không có rào cản khi vượt tuyến đến khám tại các bệnh viện cấp 2 và cấp 3, và vẫn được bồi hoàn chi phí, tuy nhiên, hệ thống này đã thất bại trong việc phân bổ nguồn lực y tế hợp lý.

Đài Loan (Trung Quốc)

Người dân Đài Loan được hoàn toàn tự do lựa chọn các nhà cung cấp dịch vụ y tế ở tất cả các cấp. Điều này cùng với khả năng tiếp cận chăm sóc y tế dễ dàng là một trong những yếu tố chính khiến tỉ lệ hài lòng của dân chúng Đài Loan rất cao.

Tuy nhiên, quy mô dân số Đài Loan chỉ hơn 20 triệu người và diện tích chỉ khoảng 1/10 Việt Nam. Đây là lý do và điều kiện để Đài Loan có thể thực hiện điều tiết, quản lý tốt khi thực hiện chính sách về tự do đi khám chữa bệnh BHYT cho toàn dân.

Anh

Hệ thống y tế tại Anh được quản lý chủ yếu bởi nhà nước, với nguồn tài chính chính đến từ ngân sách quốc gia. Phần lớn các dịch vụ y tế và bệnh viện đều nhận được kinh phí từ ngân sách này, trong khi chi phí trực tiếp từ bệnh nhân chỉ chiếm một tỉ lệ nhỏ trong tổng thu nhập của bệnh viện.

Chăm sóc sức khỏe ban đầu được thực hiện bởi các bác sĩ đa khoa tại các phòng khám, hoạt động tương tự như các trung tâm y tế cộng đồng. Các bác sĩ này được trả lương dựa trên số lượng dân số họ chăm sóc, và dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu gần như hoàn toàn miễn phí. Họ cung cấp chăm sóc sức khỏe tổng quát, thực hiện các chuyển tuyến cần thiết và theo dõi bệnh nhân sau khi ra viện.

Chính sách chuyển tuyến bắt buộc ở Anh yêu cầu người dân phải chọn 1 bác sĩ đa khoa làm nơi khám chữa bệnh đầu tiên. Bệnh viện chỉ tiếp nhận bệnh nhân có giấy chuyển tuyến từ bác sĩ đa khoa, ngoại trừ một số ít trường hợp bệnh nhân có BHYT thương mại hoặc tự chi trả hoàn toàn. Hệ thống chuyển tuyến này giúp đảm bảo cung ứng dịch vụ y tế hợp lý, giảm tải cho các dịch vụ chuyên khoa và giảm tỉ lệ nhập viện.

Đức

Hệ thống cung ứng dịch vụ cũng chủ yếu là công lập, nhưng nguồn thu của cơ sở y tế và bệnh viện chủ yếu được trả từ các quỹ BHYT. Về tổng thể, chi tiền túi chiếm tỉ lệ nhỏ trong tổng chi y tế.

Cách tổ chức hệ thống cung ứng dịch vụ tương tự như ở Anh, nơi mà các dịch vụ ngoài bệnh viện bao gồm chăm sóc sức khỏe ban đầu và khám chuyên khoa ngoại trú do hệ thống phòng khám bác sĩ đa khoa và bác sĩ chuyên khoa đảm nhiệm. Mỗi công dân có thể chọn đăng ký tại 1 phòng khám bác sĩ đa khoa và chọn 1 trong 2 mô hình: có gác cổng hoặc không có gác cổng.

Với mô hình “gác cổng”, bệnh nhân đến bác sĩ đa khoa trước và được chuyển đến bác sĩ chuyên khoa (ngoại trú) hoặc đến bệnh viện nếu cần.

Nếu bệnh nhân chọn mô hình “không gác cổng”, họ có thể đến thẳng phòng khám bác sĩ chuyên khoa; tuy nhiên, để tiếp cận dịch vụ bệnh viện, tất cả bệnh nhân đều cần được chuyển tuyến.

Nhật Bản

Nhật Bản không quy định cứng về chuyển tuyến bắt buộc, bệnh nhân có thể tiếp cận bất cứ cơ sở y tế nào, không cần chuyển tuyến mà vẫn được hưởng quyền lợi BHYT. Tuy vậy, rất nhiều bệnh nhân thường thích đến các cơ sở chăm sóc ban đầu vì sự gần gũi, thuận tiện và tin tưởng.

Nhật Bản trả cho các cơ sở y tế theo phí dịch vụ, có kiểm soát chặt cả số lượng và chất lượng dịch vụ. Mọi dịch vụ y tế, thuốc, dịch vụ kỹ thuật đều có giá và giá được xác định từ trung ương và áp dụng như nhau với mọi cơ sở y tế, thuộc mọi tuyến, công cũng như tư.

Tuy nhiên, việc cho phép bệnh nhân được tự do chọn nơi khám chữa bệnh được đánh giá là làm tăng việc sử dụng không cần thiết các dịch vụ bệnh viện, đi khám chữa bệnh cùng lúc nhiều bệnh viện, sử dụng cùng lúc nhiều loại thuốc mà bác sĩ khó kiểm soát, do bệnh nhân tự do đi khám ở các cơ sở khác và không có hệ thống liên thông về hồ sơ bệnh nhân giữa các bệnh viện.

Do vậy, hiện Chính phủ Nhật Bản vừa áp dụng một số công cụ tài chính để giảm hành vi bệnh viện nhận và cung cấp dịch vụ cho bệnh nhân không được chuyển tuyến.

Theo đó, người bệnh không có giấy chuyển tuyến từ phòng khám thực hiện khám chữa bệnh ban đầu sẽ trả ít nhất 50 USD khi sử dụng dịch vụ y tế tại bệnh viện hạng lớn. Ngoài ra, nếu tỉ lệ bệnh nhân không có chuyển tuyến cao hơn một ngưỡng nhất định (40-50% số bệnh nhân, tùy thuộc vào loại bệnh viện), phí tư vấn trả cho bác sĩ bệnh viện sẽ giảm đi (từ 24 USD xuống 18 USD mỗi lần khám).

Hàn Quốc

Bệnh nhân khám chữa bệnh nội trú tại Hàn Quốc đồng chi trả 20% chi phí khám chữa bệnh với cơ quan BHYT. Đối với người khám chữa bệnh ngoại trú, chi phí đồng chi trả sẽ là 30%, 40%, 50% và 60% tương ứng với các tuyến chữa bệnh, với tỉ lệ đồng chi trả thấp nhất tại tuyến khám chữa bệnh ban đầu để khuyến khích người bệnh sử dụng.

Theo Bộ Y tế, kinh nghiệm quốc tế đã chỉ ra rằng có một hệ thống chuyển tuyến khám chữa bệnh vận hành hiệu quả có thể dẫn đến sự phối hợp tốt hơn giữa các đơn vị cung cấp dịch vụ, giảm sử dụng dịch vụ y tế không cần thiết và giảm sự gia tăng chi phí y tế của mỗi quốc gia.

Một số quốc gia có quy định cứng bắt buộc tuân thủ chuyển tuyến, trong khi một số quốc gia khác có thể dùng các công cụ tài chính để gián tiếp khuyến khích sự tuân thủ. Mục đích cuối cùng vẫn là đạt được sự cung ứng dịch vụ hợp lý, nơi cung ứng dịch vụ phù hợp, trong khi đảm bảo chất lượng, với một chi phí phải chăng.