Khám chữa bệnh ngoại trú được BHYT thanh toán

Chính phủ vừa ban hành Nghị định 02/2025, có hiệu lực từ 1-1-2025, quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành Luật Bảo hiểm y tế (BHYT).

Trong đó, có nhiều quy định mới về mức hưởng BHYT khi đi khám chữa bệnh.

Nhiều đối tượng được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh

Nghị định 02/2025 quy định nhiều đối tượng được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT, gồm: Người có công với cách mạng; cựu chiến binh; người tham gia kháng chiến và bảo vệ Tổ quốc; người thuộc hộ gia đình nghèo, dân tộc thiểu số đang sinh sống tại khu vực có điều kiện khó khăn; thân nhân của liệt sĩ.

Cùng với đó, người dân các xã an toàn khu, vùng an toàn khu cách mạng trong kháng chiến chống Pháp và chống Mỹ hiện đang thường trú tại các khu vực này cũng được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh.

Cùng với đó, Nghị định 02 cũng bổ sung thêm các đối tượng được hưởng 95% chi phí khám chữa bệnh.

Cụ thể, những người được BHYT thanh toán 95% chi phí khi đi khám chữa bệnh gồm: người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; thân nhân của người có công.

Trường hợp vợ/chồng liệt sĩ lấy chồng/vợ khác đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo trường hợp nuôi con liệt sĩ đến tuổi trưởng thành; hoặc chăm sóc cha đẻ, mẹ đẻ liệt sĩ khi còn sống; hoặc vì hoạt động cách mạng mà không có điều kiện chăm sóc cha đẻ, mẹ đẻ liệt sĩ khi còn sống, cũng được hưởng 95% chi phí khám chữa bệnh.

Cùng với đó, đối tượng được hưởng 95% chi phí khám chữa bệnh BHYT còn có người đang sinh sống tại địa bàn các xã khu vực II, III, thôn đặc biệt khó khăn thuộc vùng dân tộc thiểu số và miền núi giai đoạn 2016-2020 (với điều kiện các xã này không còn trong danh sách các xã khu vực II, III, thôn đặc biệt khó khăn thuộc vùng dân tộc thiểu số và miền núi giai đoạn 2021-2025).

Tăng mức hưởng BHYT khi đi khám chữa bệnh

Nghị định 02 quy định từ ngày 1-1-2025, khi khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản có điểm dưới 50 hoặc được tạm xếp cấp cơ bản, người bệnh được quỹ BHYT thanh toán 100% phạm vi quyền lợi mức hưởng.

Còn từ 1-7-2026, khi khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản có điểm từ 50 đến dưới 70 điểm, người bệnh được BHYT thanh toán 50% mức hưởng.

Cũng từ thời gian này, khi khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản được xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương trước 1-1-2025, thì người bệnh được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng (quy định hiện hành là 0%).

Cũng từ 1-7-2026, khi khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu được xác định là bệnh viện tuyến tỉnh trước 1-1-2025, thì người bệnh được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng (quy định hiện hành là 0%).

Sớm công khai danh sách xếp cấp chuyên môn kỹ thuật

Trước đây, các cơ sở khám chữa bệnh được phân thành 4 tuyến: Tuyến trung ương, tuyến tỉnh, tuyến huyện (quận, thị xã) và tuyến xã (phường, thị trấn).

Tuy nhiên, hiện nay căn cứ theo Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023 (có hiệu lực từ 1-1-2024), các cơ sở khám chữa bệnh của Nhà nước, tư nhân được chia thành 3 cấp chuyên môn kỹ thuật, gồm: Cấp ban đầu (thực hiện nhiệm vụ khám bệnh, điều trị ngoại trú, chăm sóc sức khỏe ban đầu; quản lý bệnh tật, phục hồi chức năng tại cộng đồng); Cấp cơ bản (thực hiện nhiệm vụ khám bệnh, điều trị ngoại trú, nội trú tổng quát; đào tạo thực hành tổng quát, tổ chức cập nhật kiến thức y khoa liên tục cho người hành nghề); và Cấp chuyên sâu (thực hiện nhiệm vụ khám bệnh, điều trị ngoại trú, nội trú chuyên sâu; đào tạo thực hành chuyên sâu; nghiên cứu, đào tạo liên tục chuyên sâu; chuyển giao kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh).

Tại hội nghị triển khai Thông tư 01/2025 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT được Bộ Y tế tổ chức ngày 2-1, nhiều chuyên gia cho rằng hiện chưa có danh sách đầy đủ, công khai về xếp cấp chuyên môn kỹ thuật của các cơ sở khám chữa bệnh trên toàn quốc.

Điều này dẫn đến việc người bệnh không biết với tình trạng của mình được lên thẳng tuyến nào, cũng gây khó khăn cho các cơ sở khám chữa bệnh trong quá trình tiếp nhận bệnh nhân.

“Nhiều quy định mới về khám chữa bệnh BHYT đã có hiệu lực từ 1-1-2025, liên quan rất nhiều đến cấp chuyên môn kỹ thuật của các bệnh viện, tuy nhiên đến thời điểm này vẫn chưa có thông tin công khai về việc xếp cấp.

Chẳng hạn, Bệnh viện Đà Nẵng được xếp cấp chuyên môn kỹ thuật cơ bản. Nhưng chúng tôi không nắm được những bệnh viện của các tỉnh lân cận được xếp cấp nào. Nếu bệnh nhân các tỉnh lân cận cứ đến Bệnh viện Đà Nẵng trong khi tại tỉnh của họ cũng có bệnh viện cấp cơ bản thì sao? Do đó, chúng tôi có thể sẽ gặp vướng mắc, quá tải trong việc tiếp nhận bệnh nhân, từ đó có thể dẫn đến khó khăn trong cung cấp thuốc, vật tư y tế”, đại diện Sở Y tế Đà Nẵng chia sẻ.

Tại hội nghị, Thứ trưởng Bộ Y tế Trần Văn Thuấn đã đề nghị Cục Quản lý Khám, chữa bệnh khẩn trương công khai trước ngày 15-1-2025 về cấp chuyên môn kỹ thuật của các cơ sở khám chữa bệnh do Bộ Y tế quản lý; đồng thời đề nghị các sở y tế và bộ ngành liên quan công khai cấp chuyên môn kỹ thuật của các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn.

Trước đó, tại một cuộc họp trực tuyến với các cơ sở khám chữa bệnh thuộc Bộ Y tế, các bộ ngành, các bệnh viện trường đại học và sở y tế các tỉnh, thành phố, đại diện Bộ Y tế đã khẳng định việc xếp cấp chuyên môn kỹ thuật đối với các cơ sở khám chữa bệnh là nhiệm vụ quan trọng.

Theo đó, đại diện Bộ Y tế đề nghị Giám đốc sở y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Thủ trưởng y tế các bộ, ngành đẩy nhanh tiến độ thực hiện xếp cấp cơ sở khám chữa bệnh theo quy định.