Cơ cấu giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định tại Thông tư 22/2023/TT-BYT được xây dựng trên cơ sở chi phí trực tiếp và tiền lương để bảo đảm cho việc khám bệnh, chữa bệnh, cụ thể như sau:

Thứ nhất, các chi phí trực tiếp tính trong mức giá dịch vụ khám bệnh.

Chi phí về quần áo, mũ, khẩu trang, ga, gối, đệm, chiếu, văn phòng phẩm, găng tay, bông, băng, cồn, gạc, nước muối rửa và các vật tư tiêu hao khác phục vụ công tác khám bệnh.

Chi phí về điện; nước; nhiên liệu; xử lý chất thải sinh hoạt, chất thải y tế (rắn, lỏng); giặt, là, hấp, sấy, rửa, tiệt trùng đồ vải, dụng cụ thăm khám; chi phí vệ sinh và bảo đảm vệ sinh môi trường; vật tư, hóa chất khử khuẩn, chống nhiễm khuẩn trong quá trình khám bệnh:

Chi phí duy tu, bảo dưỡng nhà cửa, trang thiết bị, mua sắm thay thế các tài sản, công cụ, dụng cụ như: điều hòa, máy tính, máy in, máy hút ẩm, quạt, bàn, ghế, giường, tủ, đèn chiếu sáng, các bộ dụng cụ, công cụ cần thiết khác trong quá trình khám bệnh.

Thứ hai, các chi phí trực tiếp tính trong giá dịch vụ ngày giường bệnh.

Chi phí về quần áo, mũ, khẩu trang, chăn, ga, gối, đệm, màn, chiếu; văn phòng phẩm; găng tay sử dụng trong thăm khám, tiêm, truyền, bông, băng, cồn, gạc, nước muối rửa và các vật tư tiêu hao khác phục vụ công tác chăm sóc và điều trị hàng ngày (kể cả các chi phí để thay băng vết thương hoặc vết mổ đối với người bệnh nội trú, trừ các trường hợp được thanh toán ngoài mức giá dịch vụ ngày giường bệnh quy định tại khoản 5 và khoản 6 Điều 7 Thông tư 22/2023/TT-BYT); điện cực, cáp điện tim, băng đo huyết áp, dây cáp SPO2 trong quá trình sử dụng máy theo dõi bệnh nhân đối với giường hồi sức cấp cứu, hồi sức tích cực.

Các chi phí quy định tại điểm b và điểm c khoản 1 Điều 3 Thông tư 22/2023/TT-BYT phục vụ việc chăm sóc và điều trị người bệnh theo yêu cầu chuyên môn.

Riêng chi phí về thuốc, máu toàn phần, chế phẩm máu đạt tiêu chuẩn, dịch truyền, trang thiết bị y tế (ngoài các vật tư nêu trên); các loại bơm tiêm, kim tiêm, kim lấy thuốc dùng trong tiêm, truyền; bơm cho ăn; dây truyền dịch, ống nối, dây nối bơm tiêm điện, máy truyền dịch dùng trong tiêm, truyền; khí oxy, dây thở oxy, mask thở oxy (trừ các trường hợp người bệnh được chỉ định sử dụng thở máy) chưa tính trong cơ cấu giá dịch vụ ngày giường bệnh, được thanh toán theo thực tế sử dụng cho người bệnh.

Thứ ba, các chi phí trực tiếp tính trong giá dịch vụ kỹ thuật.

Chi phí về quần áo, mũ, khẩu trang, ga, gối, đệm, chiếu, đồ vải; văn phòng phẩm; thuốc, dịch truyền, hóa chất, vật tư tiêu hao, vật tư thay thế sử dụng trong quá trình thực hiện dịch vụ kỹ thuật.

Các chi phí quy định tại điểm b và điểm c khoản 1 Điều 3 Thông tư 22/2023/TT-BYT phục vụ cho việc thực hiện các dịch vụ kỹ thuật theo yêu cầu chuyên môn.

Thứ tư, chi phí tiền lương tính trong giá dịch vụ khám bệnh, dịch vụ ngày giường bệnh và dịch vụ kỹ thuật, gồm:

Tiền lương ngạch bậc, chức vụ, các khoản phụ cấp, các khoản đóng góp theo chế độ do Nhà nước quy định đối với đơn vị sự nghiệp công lập và mức lương cơ sở quy định tại Nghị định 24/2023/NĐ-CP;

Phụ cấp thường trực, phụ cấp phẫu thuật, thủ thuật theo Quyết định 73/2011/QĐ-TTg.

Thứ năm, chi phí tiền lương trong giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh quy định tại thứ tư không bao gồm các khoản chi theo chế độ do ngân sách nhà nước bảo đảm theo quy định của pháp luật sau đây:

Chế độ phụ cấp ưu đãi, phụ cấp thu hút, trợ cấp và các ưu đãi khác đối với cán bộ, viên chức y tế, lao động hợp đồng và cán bộ, nhân viên quân y trực tiếp làm công tác chuyên môn y tế tại các cơ sở y tế của Nhà nước ở vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn.

Phụ cấp thu hút, phụ cấp công tác lâu năm, một số trợ cấp và thanh toán tiền tàu xe đối với cán bộ, công chức, viên chức và người hưởng lương trong lực lượng vũ trang (quân đội nhân dân và công an nhân dân) công tác ở vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn.

Chế độ phụ cấp đặc thù đối với cán bộ, viên chức công tác tại Bệnh viện Hữu Nghị, Bệnh viện Thống Nhất, Bệnh viện C Đà Nẵng thuộc Bộ Y tế, các Phòng Bảo vệ sức khỏe Trung ương 1, 2, 2B, 3 và 5, Khoa A11 Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và Khoa A11 Viện Y học cổ truyền Quân đội.

Các chế độ phụ cấp đặc thù theo nghề hoặc công việc.

Thứ sáu, Việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo giá dịch vụ quy định tại Thông tư này và chi phí về thuốc, máu toàn phần, chế phẩm máu đạt tiêu chuẩn, hóa chất, thiết bị y tế chưa được kết cấu trong giá dịch vụ (được ghi chú cụ thể tại các dịch vụ) theo nguyên tắc thanh toán quy định tại Điều 24 Nghị định 146/2018/NĐ-CP được sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định 75/2023/NĐ-CP.

Thứ bảy, Chi phí quy định tại (1), (2), (3), (4) được xác định trên cơ sở định mức kinh tế - kỹ thuật, định mức chi phí do cơ quan có thẩm quyền ban hành, giá của các yếu tố chi phí, mặt bằng chi phí thực tế, hợp lý theo chế độ, chính sách hiện hành, bảo đảm tính trung bình, tiên tiến, đáp ứng yêu cầu về chất lượng dịch vụ.

Định mức kinh tế - kỹ thuật là cơ sở để xây dựng giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh và không được sử dụng làm căn cứ để thanh toán đối với từng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh cụ thể (trừ một số trường hợp đặc thù quy định tại khoản 6 Điều 5, khoản 16 Điều 6 và khoản 8 Điều 7 Thông tư 22/2023/TT-BYT).

Nguyên tắc áp dụng giá dịch vụ đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Đối với người bệnh đang điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trước ngày 17/11/2023 và ra viện hoặc kết thúc đợt điều trị ngoại trú sau ngày 17/11/2023: tiếp tục được áp dụng mức giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của cấp có thẩm quyền trước thời điểm thực hiện mức giá theo quy định tại Thông tư này cho đến khi ra viện hoặc kết thúc đợt điều trị ngoại trú.

Theo đó, giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, gồm: Giá dịch vụ khám bệnh, hội chẩn; giá dịch vụ ngày giường bệnh; giá dịch vụ kỹ thuật, xét nghiệm; bổ sung ghi chú của một số dịch vụ kỹ thuật.

Giá dịch vụ kỹ thuật thực hiện bằng phương pháp vô cảm gây tê chưa bao gồm chi phí thuốc và oxy sử dụng cho dịch vụ. Chi phí thuốc và oxy thanh toán với cơ quan bảo hiểm xã hội và người bệnh theo thực tế sử dụng và kết quả đấu thầu mua sắm của đơn vị.

Về nguyên tắc áp dụng giá dịch vụ đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, viện có giường bệnh, trung tâm y tế có chức năng khám bệnh, chữa bệnh, được cấp giấy phép hoạt động theo hình thức tổ chức là bệnh viện; trung tâm y tế huyện có chức năng khám bệnh, chữa bệnh, được xếp hạng bệnh viện: áp dụng mức giá của bệnh viện hạng tương đương.

Phòng khám Ban Bảo vệ chăm sóc sức khỏe cán bộ tỉnh, thành phố không trực thuộc bệnh viện đa khoa tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương: áp dụng mức giá dịch vụ khám bệnh của bệnh viện hạng II.

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chưa được phân hạng: phòng khám quân y, phòng khám quân dân y, bệnh xá quân y, bệnh xá; phòng khám đa khoa, chuyên khoa tư nhân: áp dụng mức giá của bệnh viện hạng IV.

Đối với phòng khám đa khoa khu vực: Trường hợp được cấp giấy phép hoạt động với hình thức là bệnh viện hoặc thuộc trường hợp quy định tại khoản 12 Điều 11 Nghị định 155/2018/NĐ-CP ngày 12 tháng 11 năm 2018 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số quy định liên quan đến điều kiện đầu tư kinh doanh thuộc phạm vi quản lý nhà nước của Bộ Y tế: áp dụng mức giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của bệnh viện hạng IV;

Trường hợp chỉ làm nhiệm vụ cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú: áp dụng mức giá dịch vụ khám bệnh, dịch vụ kỹ thuật của bệnh viện hạng IV. Đối với trường hợp được Sở Y tế quyết định có giường lưu: áp dụng mức giá dịch vụ ngày giường bệnh bằng 50% mức giá ngày giường nội khoa loại 3 của bệnh viện hạng IV. Số ngày được thanh toán tối đa 03 ngày/người/đợt điều trị. Không thanh toán tiền khám bệnh trong trường hợp đã thanh toán tiền giường lưu.

Trạm y tế xã, phường, thị trấn, trạm y tế cơ quan, đơn vị, tổ chức, trường học, trạm y tế kết hợp quân dân y: Giá dịch vụ khám bệnh: áp dụng mức giá của trạm y tế xã; Giá dịch vụ kỹ thuật bằng 70% mức giá dịch vụ kỹ thuật theo quy định tại Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư này; Đối với các trạm y tế được Sở Y tế quyết định có giường lưu: được áp dụng mức giá dịch vụ ngày giường bệnh bằng 50% mức giá dịch vụ ngày giường bệnh nội khoa loại 3 của bệnh viện hạng IV. Số ngày được thanh toán tối đa 03 ngày/người/đợt điều trị. Không thanh toán tiền khám bệnh trong trường hợp đã thanh toán tiền giường lưu tại trạm y tế tuyến xã.

Nhà hộ sinh: áp dụng mức giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của bệnh viện hạng IV.

Đối với giá dịch vụ ngày giường bệnh: áp dụng bằng 50% mức giá dịch vụ ngày giường bệnh nội khoa loại 3 của bệnh viện hạng IV.

Trường hợp người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế nhưng có sử dụng các dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu thì người bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng theo quy định của Luật bảo hiểm y tế và các văn bản hướng dẫn thực hiện.