Nhiều người vẫn nghĩ rằng chỉ cần đến bệnh viện khác nơi đăng ký ban đầu là khám chữa bệnh trái tuyến. Tuy nhiên, Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) sửa đổi năm 2024, có hiệu lực từ 1/7, quy định rõ ràng khái niệm này cũng như quyền lợi đi kèm.

Theo luật, khám chữa bệnh trái tuyến là trường hợp người có thẻ BHYT đến khám hoặc điều trị tại cơ sở y tế không phải nơi đăng ký ban đầu trên thẻ và không có giấy chuyển tuyến hợp lệ.

Hệ thống khám chữa bệnh ở Việt Nam được tổ chức theo các tuyến chuyên môn kỹ thuật gồm cấp ban đầu, cấp cơ bản và cấp chuyên sâu, huyện. Việc chuyển tuyến phải tuân thủ đúng quy trình, trừ trường hợp cấp cứu hoặc những tình huống đặc biệt được pháp luật cho phép.

Người bệnh được xem là khám chữa bệnh trái tuyến khi tự ý đến điều trị tại cơ sở y tế không ghi trên thẻ, không thuộc diện được tự do chọn tuyến và không có giấy chuyển tuyến hợp lệ. Trường hợp đi thẳng lên tuyến cao hơn như cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu mà không qua tuyến ban đầu cũng được coi là trái tuyến.

Theo khoản 4 điều 22 Luật BHYT sửa đổi 2024, từ ngày 1/7, người khám chữa bệnh trái tuyến vẫn được quỹ BHYT chi trả theo tỷ lệ phần trăm của mức hưởng ghi trên thẻ.

Đặc biệt, có nhiều trường hợp dù trái tuyến nhưng vẫn được hưởng 100% mức hưởng BHYT. Đó là khi người bệnh mắc bệnh hiểm nghèo, bệnh hiếm hoặc cần áp dụng kỹ thuật cao; người dân tộc thiểu số, hộ nghèo ở vùng khó khăn, xã đảo hoặc huyện đảo điều trị nội trú tại tuyến chuyên sâu; người điều trị nội trú tại cơ sở cấp cơ bản trên toàn quốc; hoặc khám tại cơ sở cấp ban đầu, tuyến huyện từng hoạt động trước 1/1.

Trong mọi trường hợp cấp cứu, người bệnh cũng được coi là đúng tuyến và được hưởng tối đa quyền lợi.

Cần lưu ý rằng “100% mức hưởng” không đồng nghĩa BHYT sẽ thanh toán toàn bộ chi phí khám chữa bệnh. Đây là cách nói chỉ việc BHYT sẽ trả toàn bộ phần quyền lợi theo mức hưởng của từng nhóm, có thể là 80%, 95% hoặc 100% chi phí, tùy nhóm tham gia.